GIỚI THIỆU

Cả thuốc điều trị và các chất gây nghiện sử dụng bất hợp pháp đều có thể gây ra các phản ứng có hại trên thần kinh, trong đó có rối loạn vận động. Nhóm thuốc phổ biến gây rối loạn vận động là các thuốc ức chế thụ thể dopamin, bao gồm thuốc chống loạn thần và thuốc chống nôn (bảng 1). Các rối loạn có thể ở mức độ nhẹ (như run) đến các hội chứng nặng, đe dọa tính mạng.Dựa trên thời gian khởi phát, có thể phân loại các rối loạn vận động thành 3 loại: Cấp tính, bán cấp và muộn.

CÁC RỐI LOẠN CẤP TÍNH

Rối loạn vận động cấp tính có thể xảy ra trong vài phút đến vài ngày sau khi dùng thuốc, bao gồm chứng nằm ngồi không yên, run, hội chứng an thần kinh ác tính, hội chứng serotonin, rối loạn tăng thân nhiệt kiểu Parkinsonvà rối loạn trương lực cơ cấp.

Nằm ngồi không yên

Chứng nằm ngồi không yên (akathisia) là rối loạn vận động khá phổ biến, nhưng thường bị xem nhẹ. Chứng này có thể xảy ra cấp tính, bán cấp hoặc muộn, với các biểu hiện bao gồm cảm giác bồn chồn, dễ bị kích thích, căng thẳng, nhưng không nhất thiết phải thể hiện thành các dấu hiệu thực thể. Nằm ngồi không yên khác với hội chứng chân không nghỉ (restless leg syndrome)thường có mức độ nghiêm trọng hơn và các biểu hiện thường nặng hơn về đêm. Cácthuốc đã được ghi nhận liên quan đến chứng nằm ngồi không yên bao gồm thuốc ức chế thụ thể dopamin, thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin (SSRI), thuốc chống động kinh và cocain. Phản ứng có hại này có thể xảy ra sau khi bắt đầu sử dụng thuốc ức chế thụ thể dopamin, tăng liều hoặc chuyển sang dùng thuốc thay thế.

Chứng nằm ngồi không yên thường cải thiện sau khi ngừng thuốc nghi ngờ. Các nhóm thuốc đã được sử dụng để xử trí phản ứng này bao gồm thuốc kháng cholinergic, thuốc chẹn beta, các benzodiazepin, mantadin, mirtazapin và clonidin. Tuy nhiên, tuy nhiên hiệu quả xử trí còn dao động và ít được hỗ trợ bởi các bằng chứng tin cậy.

Run

Run (tremor) do thuốc có thể là run tư thế, vận động hoặc cả hai.Phản ứng này thường đối xứng và xảy ra cấp tính sau khi dùng thuốc hoặc tăng liều. Một trường hợp ngoại lệ là run thứ phát do valproat, có thể xảy ra trong giai đoạn điều trị ổn định hoặc xuất hiện muộn (hiếm gặp). Nhiều thuốc có thể gây run thứ cấp, bao gồm SSRI, lithi, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống động kinh (đặc biệt là valproat), thuốc giãn phế quản, amiodaron và thuốc ức chế miễn dịch. Cần chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân gây run khác như bệnhParkinson, run vô căn hoặc cường giáp.

Các biện pháp xử trí run bao gồm hiệu chỉnh liều dùng hoặc ngừng thuốc nghi ngờ (nếu có thể), hoặc chuyển sang dùng thuốc thay thế. Nếu cần tiếp tục sử dụng thuốc nghi ngờ gây run, cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc; đồng thời, có thể cân nhắc dùng các thuốc điều trị run vô căn (như propanolol).

Hội chứng serotonin

Hội chứng serotonin (serotonine syndrome) thứ cấp xuất hiện khi sử dụng các thuốc làm tăng hoạt tính serotonin (bảng 1). Tương tự các hội chứng an thần kinh ác tính khác, hội chứng seretonin có thể xảy ra với mức độ nhẹ hoặc thậm chí đe dọa tính mạng. Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng này bao gồm:

- Thay đổi trạng thái tâm thần;

- Các dấu hiệu quá kích thích thần kinh trung ương:

+ Rối loạn vận động, bao gồm rung giật cơ, run, nằm ngồi không yên;

+ Tăng phản xạ bất thường, rung giật, liệt cứng (spasticity) hoặc cứng đờ (rigidity), co giật.

- Rối loạn thần kinh thực vật, bao gồm giãn đồng tử, sốt, nhịp tim nhanh.

Thay đổi trạng thái tâm thần, rối loạn thần kinh thực vật, và liệt cứng hoặc cứng đờ kèm theo tăng creatin kinase là các dấu hiệu chồng lấp với hội chứng an thần kinh ác tính. Với hội chứng serotonin, quá trình khởi phát thường xảy ra rất nhanh, trong vòng vài giờ thay vì vài ngày, và các dấu hiệu quá kích thích thần kinh trung ương thường nổi bật hơn.

Xử trí:

Biện pháp xử trí ưu tiên bao gồm ngừng thuốc nghi ngờ và chăm sóc hỗ trợ. Trong trường hợp hội chứng serotonin xảy ra ở mức độ ít nghiêm trọng,có thể dùng cyproheptadin, nếu có đáp ứng lâm sàng thì tiếp tục sử dụng đến khi các triệu chứng thuyên giảm. Với trường hợp nặng, có thể sử dụng các thuốc như benzodiazepin, thuốc đối kháng thụ thể 5-hydroxytryptamin 2 (như clorpromazin hoặc olanzapin).

Rối loạn tăng cao thân nhiệt kiểu Parkinson

Rối loạn tăng cao thân nhiệt kiểu Parkinson(Parkinsonism-hyperpyrexia disorder), còn gọi là cơn bất động, là một biến chứng hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong của bệnh Parkinson. Các triệu chứng bao gồm diễn biến nặng lên của hội chứng Parkinson (có thể kèm theo bệnh não), tăng cao thân nhiệt, rối loạn thần kinh thực vật và tăng creatin kinase. Rối loạn này thường gặp nhất ở bệnh nhân ngừng hoặc giảm liều thuốc điều trị Parkinson. Nhiễm khuẩn hoặc các rối loạn chuyển hóa khác có thể thúc đẩy khởi phát tình trạng này. Các biểu hiện lâm sàng của rối loạn này có thể chồng lấp với hội chứng an thần kinh ác tính. Cần chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, các bất thường chuyển hóa, hoặc đột quỵ. Thời gian hồi phục có thể kéo dài từ vài giờ đến vài tuần sau khi xử trí.

Xử trí:

Biện pháp xử trí chính bao gồm sử dụng lại thuốc điều trị Parkinson. Do chứng khó nuốt thường xuất hiện trên bệnh nhân mắc hội chứng Parkinson nghiêm trọng, thuốc thường phải sử dụng qua sonde dạ dày. Có thể cân nhắc tiêm ngắt quãng hoặc truyền liên tục apomorphin trong trường hợp phản ứ ngở mức độ trung bình hoặc nặng.

Loạn trương lực cơ cấp tính

Loạn trương lực cơ cấp tính (acute dystonic reactions) chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi và xuất hiện sớm sau khi dùng thuốc ức chế thụ thể dopamin, trong đó có thuốc chống nôn (như metoclopramid, procloperazin) và thuốc chống loạn thần. Đặc trưng của rối loạn này là co cứng cơ đầu cổ cấp tính, ngoài ra có thể xuất hiện cơn vận nhãn, tình trạng co cứng thân dẫn đến tư thế ưỡn cong, rối loạn trương lực cơ chân tay. Loạn trương lực cơ thanh quản cấp tính có thể dẫn đến tắc nghẽn đường hô hấp, đe dọa tính mạng và cần cấp cứu ngay lập tức.

Xử trí:

Ngừng thuốc nghi ngờ, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thuốc kháng cholinergic (benzatropin hoặc trihexyphenidyl hydroclorid). Do thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch có thời gian bán thải ngắn, cần dùng thêm một đợt điều trị ngắn thuốc kháng cholinergic đường uống sau đó. Các benzodiazepin cũng có thể được sử dụng. Không tái sử dụng thuốc nghi ngờ vì nguy cơ tái phát phản ứng loạn trương lực cơ. Cần tư vấn để bệnh nhân biết về nguy cơ này.

Hội chứng an thần kinh ác tính

Hội chứng an thần kinh ác tính (neuroleptic malignant syndrome) là phản ứng có hại có khả năng đe dọa tính mạng, gây ra do thuốc chống loạn thần điển hình và không điển hình cũng như các thuốc kháng thụ thể dopamin khác, bao gồm tetrabenazin, lithi và thuốc chống nôn như metoclopramid. Gần đây, tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên đồng thuận Delphi đã được đưa ra, bao gồm:

¨ Dùng thuốc đối kháng thụ thể dopamin hoặc ngừng dùng thuốc chủ vận thụ thể dopamin trong vòng 72 giờ trước đó;

¨ Sốt (ít nhất 2 đợt sốt trên 38^oC);

¨ Cứng đờ;

¨ Thay đổi trạng thái tâm thần;

¨ Tăng creatin kinase;

¨ Rối loạn thần kinh thực vật (bao gồm tăng chuyển hóa: Nhịptim nhanh, nhịp thở nhanh);

¨ Loại trừ nguyên nhân khác.

Ngoài tăng creatin kinase, xét nghiệm cũng cho thấy tăng bạch cầu,rối loạn điện giải, suy thận, xét nghiệm chức năng gan bất thường và rối loạn đông máu. Hội chứng cũng có thể xảy ra ở mức độ nhẹ hơn và không có các biểu hiện lâm sàng trên.

Cần có các bác sĩ chuyên khoa đánh giá để chẩn đoán phân biệt (như hội chứng serotonin) và chẩn đoán xác định. Ví dụ, hội chứng serotonin thường khởi phát cấp tính hơn hội chứng an thần kinh ác tính. Trong hội chứng an thầnkinh ác tính, bệnh nhân thường bị cứng đờ; còn rung giật cơ, tăng phản xạ bất thường kèm giật rung, và giãn đồng tử thường gặp hơn ở hội chứng serotonin.

Xử trí:

Bệnh nhân cần nhập viện điều trị ngay nếu nghi ngờ gặp hội chứng an thần kinh ác tính. Biện pháp xử trí bao gồm gồm ngừng ngay thuốc nghi ngờ,chăm sóc hỗ trợ (có thể chăm sóc tích cực trong trường hợp nặng), dùng thuốctác dụng trên hệ dopaminergic như bromocriptin. Có thể tiêm dưới da apomorphin.Có thể sử dụng benzodiazepin để giảm tình trạng tiêu cơ vân và cải thiện tình trạng cứng đờ.

Hội chứng thường đạt trạng thái ổn định sau đó cải thiện trong vòng 2-3 tuần sau khi khởi phát. Do đó, cần tiếp tục sử dụng bromocriptin trong vài tuần để chắc chắn hội chứng đã hồi phục. Cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa tâm thần khi xem xét tái sử dụng thuốc chống loạn thần cho bệnh nhân.

CÁC RỐI LOẠN BÁN CẤP TÍNH

Rối loạn bán cấp tính do thuốc có thể xảy ra trong vài ngày đến vài tuần sau khi sử dụng thuốc. Một số hội chứng được liệt kê ở bảng 1 có thể xảy ra bán cấp tính. Các rối loạn này thường có đáp ứng khi ngừng thuốc nghi ngờ.

Hội chứng Parkinson

Hội chứng Parkinson do thuốc (parkinsonism) đặc trưng bởi vận động chậm, cứng đờ và rối loạn tư thế. Thuốc là nguyên nhân phổ biến thứ 2 gây ra hội chứng Parkinson sau bệnh Parkinson tự phát. Một số thuốc liên quan đến hội chứng Parkinson được liệt kê trong bảng 1.

Khác với bệnh Parkinson tự phát, hội chứng Parkinson do thuốc thường có biểu hiện cứng đờ mất vận động có tính chất đối xứng, khởi phát sau khi sử dụng thuốc vài ngày, vài tuần hoặc vài tháng. Hội chứng này đáp ứng kém với thuốc điều trị Parkinson điển hình (như levodopa, thuốc chủ vận thụ thể dopamin và thuốc kháng cholinergic). Việc ngừng thuốc nghi ngờ thường giúp các triệu chứng hồi phục hoàn toàn.

Một số độc chất cũng có thể gây ra hội chứng Parkinson, bao gồm1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridin (MPTP), thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, mangan, methanol, cyanid, carbon monoxid, carbon disulfit. Khác với thuốc,các độc tố thường phá hủy cấu trúc hạch nền không hồi phục, có thể quan sát được trên kết quả chụp cộng hưởng từ (MRI).

Rối loạn vận động do levodopa

Levodopa là nguyên nhân phổ biến gây rối loạn vận động(levodopa-induced dyskinesia) ở bệnh nhân Parkinson. Cơ chế của rối loạn này nhiều khả năng do tương quan giữa giảm số lượng thụ thể dopamin và đáp ứng của cơ thể đối với levodopa, hơn là chỉ do quá liều levodopa. Các yếu tố nguy cơ của rối loạn vận động bao gồm khởi phát bệnh Parkinson khi còn trẻ, dùnglevodopa liều cao, cân nặng thấp, tình trạng bệnh nặng. Khai thác chi tiết tiền sử giúp xác định thời điểm khởi phát và khoảng thời gian xảy ra rối loạn vậnđộng, từ đó làm căn cứ để hiệu chỉnh liều levodopa.

Tùy thuộc thời gian xảy ra rối loạn vận động, thường có thể giảm liều dùng levodopa mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị. Với rối loạn vận động nhẹ,không gây khó chịu cho bệnh nhân và không ảnh hưởng đến các chức năng của cơthể, có thể không cần hiệu chỉnh liều levodopa. Có thể sử dụng amantadin để kiểm soát rối loạn vận động do levodopa. Với bệnh nhân ở giai đoạn sau của bệnh, cần chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa để xem xét việc điều trị bằng các thiết bị hỗ trợ.

RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG MUỘN

Rối loạn vận động muộn (tardive disorders) do thuốc xảy ra trong thời gian sử dụng thuốc, hoặc sau khi ngừng thuốc vài tuần, và kéo dài ít nhất 1 tháng. Thời gian dùng thuốc tối thiểu là 3 tháng, hoặc 1 tháng với bệnh nhântrên 60 tuổi. Các thuốc thường gây rối loạn này bao gồm thuốc chống loạn thần,thuốc chống nôn (metoclopramid và procloperazin), một số thuốc chẹn kênh calci có đặc tính chẹn thụ thể dopamin (cinnarizin và flunarizin).

Rối loạn vận động muộn bao gồm loạn vận động (điển hình là rối loạn vận động miệng - lưỡi), rối loạn định hình (kiểu vận động lặp đi lặp lại không có mục đích), nằm ngồi không yên, loạn trương lực cơ (cục bộ, phân đoạn hay toàn thể), rung giật cơ, run và máy cơ. Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể mắchội chứng Parkinson muộn. Ở trẻ em, rối loạn vận động có thể xuất hiện khingừng thuốc đột ngột sau khi sử dụng thuốc chống loạn thần một thời gian dài.Tái sử dụng thuốc có thể giúp giảm rối loạn này. Liều dùng sau đó có thể được giảm từ từ.

Xử trí:

Hiện chưa có bằng chứng đáng tin cậy về việc xử trí rối loạn vận động muộn do thuốc. Biện pháp xử trí thường bao gồm ngừng thuốc nghi ngờ và thử kết hợp các thuốc khác nhau. Clonazepam tỏ ra có hiệu quả cho chứng rung giậtcơ. Trong một số trường hợp, cần tái sử dụng thuốc nghi ngờ hoặc chuyển sang dùng một thuốc chống loạn thần không điển hình. Ưu tiên dùng clozapin ở bệnh nhân rối loạn tâm thần mạn tính. Gần đây, một lựa chọn điều trị khác đã được đề xuất là thuốc ức chế kênh vận chuyển monoamin trong tế bào 2 (VMAT2) nhưdeutetrabenazin và valbenazin. Các thuốc đường uống khác cũng đã được kiểm chứng lâm sàng bao gồm tetrabenazin, amantadin, propranolol.

Các chất chống oxy hóa, bao gồm vitamin E, vitamin B6 và Ginkgobiloba cũng đang được nghiên cứu. Các ghi nhận về hiệu quả của vitamin E còn mâu thuẫn. Vitamin B6 và Ginkgo biloba có thể có hiệu quả trong điều trị rối loạn vận động muộn. Cần thận trong khi dùng Ginkgo biloba do thuốc có tác dụng chống kết tập tiểu cầu, đặc biệt ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông. Thuốc kháng cholinergic cũng được đề xuất sử dụng để ngăn ngừa hoặc hạn chế mức độ nghiêm trọng của rối loạn vận động do thuốc,nhưng chưa có bằng chứng về hiệu quả của cách dùng này.

Tiêm độc tố botulinum có thể có hiệu quả trong điều trị loạn trương lực cơ muộn thể cục bộ. Kỹ thuật kích thích não sâu, nhắm vào nhân bèo nhạt, có thể có hiệu quả trong các trường hợp nghiêm trọng.

CÁC CHẤT GÂY NGHIỆN SỬ DỤNG BẤT HỢP PHÁP

Rối loạn vận động thứ cấp do thuốc bất hợp pháp thường cấp tính và tự giới hạn, nhưng đôi khi có thể đe dọa tính mạng (bảng 2). Cocain ức chế tái hấp thu dopamin, do đó kích thích tăng dẫn truyền dopaminergic. Amphetamin gâykích thích catecholaminergic, nhưng nếu dùng lâu dài sẽ dẫn đến cạn kiệt dopamin và có khả năng phá hủy chất đen. 3,4-methylendioxymethamphetamin (MDMA)có thể gây ra hội chứng Parkinson và một hội chứng tương tự hội chứng serotonin.

Rối loạn vận động do thuốc thường xảy ra sau khi sử dụng thuốc,nhưng cũng có thể xảy ra khi ngừng thuốc. Thông thường, các triệu chứng của rối loạn vận động thường giảm đi khi ngừng thuốc, nhưng cũng có thể kéo dài đến vài tháng. Chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu cho rối loạn vận động do sử dụng thuốc bất hợp pháp.

KẾT LUẬN

Rối loạn vận động là một phản ứng có hại phổ biến, đôi khi đe dọa tính mạng và có thể do nhiều thuốc gây ra. Thuốc thường gặp nhất gây rối loạn này là thuốc ức chế thụ thể dopamin. Bệnh nhân thường dùng đồng thời nhiềuthuốc có thể gây rối loạn vận động, gây khó khăn cho việc xác định thuốc thực sự gây ra phản ứng này. Việc chẩn đoán đòi hỏi cần có kiến thức về các rối loạn vận động điển hình, các hội chứng có thể xuất hiện và thời gian xuất hiện khi dùng những nhóm thuốc khác nhau. Điều này đóng vai trò quan trọng vì phần lớn các biện pháp xử trí rối loạn vận động do thuốc là ngừng thuốc nghi ngờ, có thể kết hợp với các biện pháp điều trị hỗ trợ hoặc điều trị bằng thuốc.