SỞ Y TẾ HẢI PHÒNGBỆNH VIỆN TÂM THẦN  Số:     /ĐA - HĐQLCLBV

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc Hải Phòng, ngày 05 tháng 01 năm 2016

 ĐỀ ÁNCải tiến nâng cao chất lượng bệnh viện năm 2016 

1. SỰ CẦN THIẾT VÀ CĂN CỨ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN
2. SỰ CẦN THIẾT CỦA ĐỀ ÁN:

Chất lượng khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh là vấn đề được cộng đồng và xã hội hết sức quan tâm bởi lẽ nó quyết định trực tiếp đến quyền lợi của người bệnh.Trong những năm gần đây Đảng, Nhà nước và Quốc hội nước ta đã quan tâm đến công tác y tế trong đó có vấn đề “ chất lượng khám bệnh , chữa bệnh” . Đặc biệt đã có nhiều văn bản được ban hành hướng dẫn việc khám bệnh,  chữa bệnh , cụ thể: Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12 /7/2013 về Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện ; Quyết định số 4858/ QĐ-BYT ngày 03/12/2013 ban hành kèm theo Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện.Trong những năm qua bệnh viện Tâm thần Hải Phòng rất nỗ lực trong việc cải tiến chất lượng bệnh viện nói chung và chất lượng khám bệnh, chữa bệnh nói riêng. Với sự nỗ lực thường xuyên , liên tục bệnh viện đã đạt được nhiều tiến bộ rõ rệt, đáng kể nhất là bệnh viện đã đạt tiêu chí bệnh viện hạng I từ tháng 10/2014. Kết quả phúc tra CLBV của Sở Y tế , điểm trung bình của các tiêu chí  bệnh viện đã đạt được: năm 2014 là 3.33 và năm 2015 là 3.61.Tuy nhiên bệnh viện vẫn còn nhiều khó khăn như: cơ sở vật chất vẫn còn nhà cấp 4 xuống cấp, trang thiết bị hiện đại chất lượng cao còn chưa nhiều, tỷ lệ bác sĩ/ điều dưỡng còn thấp (31/104 khoảng 30%), nguồn thu thấp do đặc thù người bệnh tâm thần thuộc diện miễm phí nhiều.Để tiếp tục nâng  cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện trong năm 2016, việc xây dựng đề  án nâng cao CLBV theo tiêu chí đánh giá CLBV của Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 4858/ QĐ-BYT ngày 03/12/2013 là rất cần thiết. II.CĂN CỨ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN:

1. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 01 năm 2009;
2. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008;
3. Nghị quyết số 46- NQ/TW của Bộ chính trị ngày13 tháng 02 năm 2005 về công tác chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới;
4. Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày12 tháng 7 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện;
5. Quyết định 4858/QĐ -BYT ngày03 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện;
6. Thông tư số 43/2015/TT-BYT ngày26 tháng 11năm 2013 của Bộ Y tế quy định về nhiệm vụ và hình thức tổ chức thực hiện nhiệm vụ công tác xã hội của bệnh viện;
7. Nghị quyết số 09- NQ/ĐB- BVTT của BCH đảng bộ khoá II ngày 29 tháng 12 năm 2015 về công tác chăm sóc và nâng cao sức khỏe tâm thần nhân dân trong toàn thành phố năm 2016.

III. PHẠM VI LẬP ĐỀ ÁNĐề án tập trung vào nghiên cứu những vấn đề có liên quan đến các tiêu chí CLBV ban hành theo. Quyết định 4858/QĐ -BYT ngày 03 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế;Dữ liệu sử dụng để xây dựng đề án là kết quả phúc tra CLBV năm 2015 của Sở Y tế Hải Phòng đối với bệnh viện Tâm thần Hải Phòng ;Đề án đưa ra những tiêu chí cụ thể cần thực hiện, gồm có:  giải pháp, kinh phí, lộ trình, thời gian. Cụ thể hóa từng giải pháp cho các khoa/phòng xây dựng thực hiện đề án này.

1. TÌNH HÌNH CHUNG
2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH VIỆN

Bệnh viện Tâm thần Hải Phòng là bệnh viện chuyên khoa hạng I về lĩnh vực tâm thần của thành phố.Bệnh viện có nhiệm vụ cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa Tâm thần cho nhân dân thành phố Hải Phòng và các tỉnh thành lân cận . Ngoài ra bệnh viện còn có các nhiệm vụ được quy định theo Quy chế bệnh viện như: Nghiên cứu khoa học, phòng bệnh, hợp tác quốc tế ,quản lý kinh tế y tế; tham gia chương trình quốc gia về CSSKTTCĐ cho hơn 8000 người bệnh Tâm thần phân liệt và Động kinh theo mô hình bệnh viện vệ tinh; Đề án 1816 về chuyển giao chuyên môn kỹ thuật… Là cơ sở để đào tạo lâm sàng cho đại học,  sau đại học của trường Đại học Y- Dược Hải phòng;  học sinh cao đẳng, trung học chuên nghiệp của trường cao đẳng y tế Hải Phòng và là cơ sở đào tạo cho cán bộ y tế tuyến quận/ huyện- xã/ phường về các kỹ thuật như Điện não đồ, lưu huyết não, siêu âm Doffler xuyên sọ.Bệnh viện có khuôn viên rộng hơn 10.000 m²; với tổng có 20 khoa/phòng chức n          + Đảm bảo đề án XHH  được thực hiện theo đúng tiến độ và hiệu quả- Công tác thi đua khen thưởng:+ Đạt 98/100 điểm-  Công tác công đoàn:+ Đạt 100/100 điểm, Đạt lạo công đoàn vững mạnh xuất sắc.

2. Đánh giá các ưu điểm và các vấn đề còn tồn tại:

2.1.  Các ưu điểm:2.1.1.Hoạt động hướng đến người bệnh( Phần A):- Người bệnh được phục vụ tận tình chu đáo trong môi trường cảnh quan xanh, sạch; được tôn trọng bí mật riêng tư.- Người bệnh điều trị nội trú không có tình trạng nằm ghép, đảm bảo được khám và điều trị trong khoa được hưởng các điều kiện tiện nghi đảm bảo sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý.- Người bệnh hài lòng khi đến khám, chữa bệnh; không có đơn thư khiếu kiện.2.1.2. Công tác phát triển nguồn nhân lực( Phần B): - Có kế hoạch phát triển nguồn nhân lực cho Bệnh viện về cả cơ cấu, số lượng và chất lượng( Đề án vị trí việc làm).- Triển khai tốt quy tắc ứng xử theo Thông tư 07.- Đảm bảo chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế.- Sức khỏe đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm cải thiện (đời sống hàng tháng tăng so với năm 2014).- Công tác quy hoạch, bồi dưỡng đội ngũ cán bộ kế cận, thực hiện bổ nhiệm cán bộ lãnh đạo và quản lý đúng quy trình, quy định.- Hồ sơ quản lý sức khỏe của nhân viên được quản lý bằng công nghệ thông tin.2.1.3. Hoạt động chuyên môn( Phần C):- Quy chế cấp cứu: công tác cấp cứu người bệnh được đảm bảo 24/24h.- Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác , khoa học và được quản lý chặt chẽ theo đúng quy chế.- Bệnh viện đã thực hiện đúng và đủ các quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục được phê duyệt và phân tuyến- Công tác Dược:+ Cơ bản đảm bảo cung ứng thuốc và vật tư tiêu hao đầy đủ, kịp thời, đảm bảo chất lượng.- Sử dụng thuốc an toàn hợp lý.- Đã triển khai hoạt động thông tin thuốc, thành lập bộ phận thông tin thuốc, xây dựng quy trình thông tin thuốc và quy trình giám sát ADR tại bệnh viện.- Chất lượng Xét nghiệm luôn được coi trọng, bệnh viện đã thường xuyên làm công tác nội/ ngoại kiểm theo quy trình và thường xuyên thực hiện hiệu chuẩn thiết bị XN theo định kỳ và đột xuất nếu phát hiện sai lệch- Công nghệ thông tin: Các khoa/phòng đều có hệ thống máy tính nối mạng nội bộ để đảm bảo sử dụng được phần mềm trong quản lý toàn bộ các hoạt động chuyên môn trong toàn bệnh viện- Công tác an ninh trật tự và an toàn được đảm bảo 24/24h.- Công tác Tài chính: Bệnh viện thực hiện tốt công tác quản lý tài chính, có nhiều biện pháp thực hành tiết kiệm. Thực hiện tốt công tác tự chủ một phần kinh phí theo Nghị định 16/2015 của Chính phủ.- Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh: Được duy trì có hiệu quả.- Công tác phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn: Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động thường xuyên theo kế hoạch và đột suất khi cần thiết.- Công tác chăm sóc dinh dưỡng tiết chế: Bệnh viện có Tổ dinh dưỡng hoạt động theo đúng quy định.2.1.4. Hoạt động cải tiến chất lượng ( Phần D):- Hoạt động của hội đồng quản lý chất bệnh viện có hiệu quả.- Bệnh viện có kế hoạch đo lường và giám sát cải tiến chất lượng.- Bệnh viện có công bố công khai tóm tắt kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện cho người bệnh và người nhà người- Bệnh viện đã thường xuyên áp dụng các Đề tài NCKH và Sáng kiến CTKT vào hoạt động chuyên môn nhằm nâng cao chất lượng KCB 2.2. Tồn tại cần khắc phục:2.2.1. Công tác hướng đến người bệnh ( Phần A ):Còn 03 tiêu chí đạt mức 2 ( A1.4, A1.6, A2.5) và  04 tiêu chí đạt mức 3 ( A1.2, A1.3, A1.5, A1.4). Cụ thể:- Chưa  có đề tài  NCKH về việc xây dựng được chỉ số đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh, đánh giá hiệu quả chăm sóc, tư vấn vấn GDSK.- Cán bộ phụ trách dinh dưỡng chưa có bằng chuyên khoa về chuyên ngành dinh dưỡng.- Chưa trang bị các vật liệu tăng ma sát tại các vị trí có nguy cơ trượt ngã;2.2.2. Công tác phát triển nguồn nhân lực ( Phần B ):Còn 01 tiêu chí đạt mức 3 ( B3.1): Chưa có báo cáo đánh giá kết quả thực hiện công việc hàng năm của các vị trí việc làm.2.2.3. Hoạt động chuyên môn ( Phần C):Còn 01 tiêu chí đạt mức 1 (C4.6), 03 tiêu chí đạt mức 2  ( C7.1, C8.2, A2.5) và  17 tiêu chí đạt mức 3 ( C1.2, C2.2, C3.1, C3.2, C4.1, C4.3, C4.4, C4.5, C6.1, C7.2, C7.3, C8.1, C9.1, C9.4, C9.5, C9.6, C10.1) . Cụ thể bệnh viện chưa có :- Hệ thống báo cháy tự động tại tất cả các khoa/phòng;ăng ,giường bệnh nội trú được giao là 230 và tổng biên chế 231.Cơ sở vật chất của bệnh viện và trình độ chuyên môn nghiệp vụ của cán bộ- nhân viên y tế ngày được nâng cao phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh.

1. Thuận lợi:

Công tác cải tiến chất lượng bệnh viện của bệnh viện luôn được quan tâm : Bệnh viện đã thành lập Phòng QLCLBV từ tháng 1/2015, Hội đồng quản lý CLBV do Giám đốc bệnh viện là chủ tịch hội đồng, hoạt động hiệu quả theo quy chế và sự phân công chức năng nhiệm vụ cho từng thành viên trong hội đồng. Trưởng phòng QLCLBV là bác sĩ có trình độ trên đại học.Cải tiến chất lượng bệnh viện là vấn đề trọng yếu được đưa vào Nghị quyết của Đảng bộ bệnh viện và thường xuyên được đánh giá việc thực hiện Nghị quyết trong đảng bộ.

2. Khó khăn:

Công tác cải tiến chất lượng bệnh viện được Bệnh viện xác định là mục tiêu cần chú trọng ưu tiên hàng đầu, nhưng để thực hiện  cho việc kiểm tra, đánh giá chất lượng cải tiến trong toàn bệnh  theo đúng “ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện” thì Bệnh viện Tâm thần Hải Phòng cồn phải nỗ lực nhiều hơn nữa (do diều kiện còn nhiều khó khăn).Đặc thù người bệnh là người mắc chứng bệnh rối loạn về tâm thần nên sự nhận thức của người bệnh bị một phần hạn chế nhất định. Vì vậy để thực hiện được đầy đủ  theo một số tiêu chí theo Bộ tiêu chí là rất khó khăn.  Hơn nữa đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác về QLCL BV chưa được tham gia các lớp đào tạo về QLCLBV cho nên nghiệp vụ chuyên môn về QLCLBV còn nhiều hạn chế.  

1. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG CỦA BỆNH VIỆN
2. Kết quả phúc tra của Sở Y tế theo các tiêu chí chất lượng bệnh viện năm 2015:

Bệnh viện đã xây dựng và được phê duyệt chiến lược phát triển  như mở rộng quy mô, nâng cấp bệnh viện, đào tạo nhân lực,thực hiện được các kỹ thuật cao chuyên sâu nhằm triển triển khai hiệu quả Chỉ thị 05/CT- BYT về nâng cao chất lượng khám bệnh, Quyết định 1313/ QĐ- BYT  về việc cải tiến quy trình khám bệnh và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và Thông tư 19/2013/TT- BYT về hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện. 1.1. Kết quả đạt được theo Bộ tiêu chí về CLBV:

1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ:	79/83TIÊU CHÍ
2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ:	95,18%
3.TỔNG SỐ ĐIIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG:	285 ĐIỂM
4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ:	3,61 ĐIỂM

 

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC:	MỨC1	MỨC2	MỨC3	MỨC4	MỨC5	Tổng số tiêu chí
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:	1	6	29	30	13	79
6.TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%):	1,3	7,6	36,7	38,0	16,5	100

 1.2. Các hoạt động khác:- Công suất giường bệnh:+ Đạt 98, % theo kế hoạch được giao.-Công tác đào tạo và chỉ đạo tuyến:+ Xây dựng kế hoạch ĐT- CĐT ngay từ đầu năm hàng năm do  Giám đốc bệnh viện phê duyệt.+ Thực hiện triển khai kế hoạch theo đúng quy định: Giao ban tuyến, tập huấn chuyên môn.+Thực hiện chương trình quốc gia CSBVSKTT đạt 100% xã/ phường trong toàn thành phố.+ Đã triển khai chương trình mục tiêu quốc gia CSBVSKTT tại cộng đồng tại 2 quận Kiến An và Dương Kinh về bệnh Động kinh.+ Mỗi huyện ngoại thành có 01 phòng khám cấp thuốc tâm thần hoạt động như một bệnh viện vệ tinh.- Thực hiện đề án 1816:+ Có phân công cụ thể các bác sỹ khám tại tuyến do Giám đốc phê duyệt+ Có kế hoạch chuyển giao gói kỹ thuật  cho bệnh viện  huyện Tiên Lãng về “Xử trí sảng rượu”- Công tác xã hội hóa:          + Đảm bảo đề án XHH  được thực hiện theo đúng tiến độ và hiệu quả- Công tác thi đua khen thưởng:+ Đạt 98/100 điểm-  Công tác công đoàn:+ Đạt 100/100 điểm, Đạt lạo công đoàn vững mạnh xuất sắc.

2. Đánh giá các ưu điểm và các vấn đề còn tồn tại:

2.1.  Các ưu điểm:2.1.1.Hoạt động hướng đến người bệnh( Phần A):- Người bệnh được phục vụ tận tình chu đáo trong môi trường cảnh quan xanh, sạch; được tôn trọng bí mật riêng tư.- Người bệnh điều trị nội trú không có tình trạng nằm ghép, đảm bảo được khám và điều trị trong khoa được hưởng các điều kiện tiện nghi đảm bảo sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý.- Người bệnh hài lòng khi đến khám, chữa bệnh; không có đơn thư khiếu kiện.2.1.2. Công tác phát triển nguồn nhân lực( Phần B): - Có kế hoạch phát triển nguồn nhân lực cho Bệnh viện về cả cơ cấu, số lượng và chất lượng( Đề án vị trí việc làm).- Triển khai tốt quy tắc ứng xử theo Thông tư 07.- Đảm bảo chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế.- Sức khỏe đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm cải thiện (đời sống hàng tháng tăng so với năm 2014).- Công tác quy hoạch, bồi dưỡng đội ngũ cán bộ kế cận, thực hiện bổ nhiệm cán bộ lãnh đạo và quản lý đúng quy trình, quy định.- Hồ sơ quản lý sức khỏe của nhân viên được quản lý bằng công nghệ thông tin.2.1.3. Hoạt động chuyên môn( Phần C):- Quy chế cấp cứu: công tác cấp cứu người bệnh được đảm bảo 24/24h.- Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác , khoa học và được quản lý chặt chẽ theo đúng quy chế.- Bệnh viện đã thực hiện đúng và đủ các quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục được phê duyệt và phân tuyến- Công tác Dược:+ Cơ bản đảm bảo cung ứng thuốc và vật tư tiêu hao đầy đủ, kịp thời, đảm bảo chất lượng.- Sử dụng thuốc an toàn hợp lý.- Đã triển khai hoạt động thông tin thuốc, thành lập bộ phận thông tin thuốc, xây dựng quy trình thông tin thuốc và quy trình giám sát ADR tại bệnh viện.- Chất lượng Xét nghiệm luôn được coi trọng, bệnh viện đã thường xuyên làm công tác nội/ ngoại kiểm theo quy trình và thường xuyên thực hiện hiệu chuẩn thiết bị XN theo định kỳ và đột xuất nếu phát hiện sai lệch- Công nghệ thông tin: Các khoa/phòng đều có hệ thống máy tính nối mạng nội bộ để đảm bảo sử dụng được phần mềm trong quản lý toàn bộ các hoạt động chuyên môn trong toàn bệnh viện- Công tác an ninh trật tự và an toàn được đảm bảo 24/24h.- Công tác Tài chính: Bệnh viện thực hiện tốt công tác quản lý tài chính, có nhiều biện pháp thực hành tiết kiệm. Thực hiện tốt công tác tự chủ một phần kinh phí theo Nghị định 16/2015 của Chính phủ.- Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh: Được duy trì có hiệu quả.- Công tác phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn: Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động thường xuyên theo kế hoạch và đột suất khi cần thiết.- Công tác chăm sóc dinh dưỡng tiết chế: Bệnh viện có Tổ dinh dưỡng hoạt động theo đúng quy định.2.1.4. Hoạt động cải tiến chất lượng ( Phần D):- Hoạt động của hội đồng quản lý chất bệnh viện có hiệu quả.- Bệnh viện có kế hoạch đo lường và giám sát cải tiến chất lượng.- Bệnh viện có công bố công khai tóm tắt kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện cho người bệnh và người nhà người- Bệnh viện đã thường xuyên áp dụng các Đề tài NCKH và Sáng kiến CTKT vào hoạt động chuyên môn nhằm nâng cao chất lượng KCB 2.2. Tồn tại cần khắc phục:2.2.1. Công tác hướng đến người bệnh ( Phần A ):Còn 03 tiêu chí đạt mức 2 ( A1.4, A1.6, A2.5) và  04 tiêu chí đạt mức 3 ( A1.2, A1.3, A1.5, A1.4). Cụ thể:- Chưa  có đề tài  NCKH về việc xây dựng được chỉ số đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh, đánh giá hiệu quả chăm sóc, tư vấn vấn GDSK.- Cán bộ phụ trách dinh dưỡng chưa có bằng chuyên khoa về chuyên ngành dinh dưỡng.- Chưa trang bị các vật liệu tăng ma sát tại các vị trí có nguy cơ trượt ngã;2.2.2. Công tác phát triển nguồn nhân lực ( Phần B ):Còn 01 tiêu chí đạt mức 3 ( B3.1): Chưa có báo cáo đánh giá kết quả thực hiện công việc hàng năm của các vị trí việc làm.2.2.3. Hoạt động chuyên môn ( Phần C):Còn 01 tiêu chí đạt mức 1 (C4.6), 03 tiêu chí đạt mức 2  ( C7.1, C8.2, A2.5) và  17 tiêu chí đạt mức 3 ( C1.2, C2.2, C3.1, C3.2, C4.1, C4.3, C4.4, C4.5, C6.1, C7.2, C7.3, C8.1, C9.1, C9.4, C9.5, C9.6, C10.1) . Cụ thể bệnh viện chưa có :- Hệ thống báo cháy tự động tại tất cả các khoa/phòng;- Hệ thống xử lý rác thải lỏng;- Khoa dinh dưỡng;- Đăng ký tham gia và thực hiện chương trình ngoại kiểm theo đúng quy định vủa Bộ Y tế;- Các vỉa hè, lối đi được thiết kế có đường dành cho xe lăn, thiết kế bảo đảm an toàn khi vận chuyển và độ dốc phù hợp;- Xây dựng hệ thống chỉ số thông tin bệnh viện dụng bệnh án điện tử;- Trưởng khoa KSNK có trình độ đại học thuộc chuyên ngành y, điều dưỡng hoặc dược;- Theo dõi tình hình vi khuẩn kháng thuốc tại bệnh viện ;- Thùng rác có các màu khác nhau, có in biểu tượng, có in vạch giới hạn theo quy định;- Đo lường, theo dõi đánh giá kết quả chỉ số hàng năm và phân tích xu hướng các chỉ số;- Chưa có bộ xét nghiệm nhanh về an toàn thực phẩm;- Phòng ăn có điều hòa nhiệt độ;- Phụ trách khoa Dược có trình độ sau đại học;- Xây dựng và phát hành bản thông tin thuốc lưu hành nội bộ trong bênh viện;- Tập huấn, đào tạo thông tin cho CBYT trong BV về hiệu quả và độ an toàn khi sử dụng thuốc(có tài liệu và chương trình đào tạo);- Nhân viên y tế đứng đầu hoặc tham gia các bài báo khoa học được đăng tải trên các tạp chí khoa học quốc tế.2.2.4. Hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện ( Phần D):Còn 07 tiêu chí đạt mức3 ( D1.1, D1.2, D2.2, D2.4, D3.1, D3.2, D3.3). Cụ thể chưa có :- CB - nhân viên Phòng QLCLBV được tham gia các lớp đào tạo về QLCLBV;- Đề án CTCL riêng của các khoa/phòng;- Đánh giá/ NC về sai sót, sự cố và phân tích xu hướng, nguyên nhân và đề xuất giải pháp hạn chế sai sót, sự cố;- Trang bị các vật liệu tăng ma sát tại các vị trí có nguy cơ trượt ngã;- Giường bệnh thiết kế an toàn (thành giường / thang chắn);- Tiến hành đo lường và công bố kết quả thực hiện các chỉ số CLBV đã nêu trong đề án CTCL;- Đóng góp ý kiến giá trị cho việc xây dựng các văn bản/ công cụ về QLCL và được chấp nhận các ý kiến tư vấn.

1. MỤC TIÊU
2. MỤC TIÊU CHUNG

Cải tiến nhằm :- Nâng cao chất lượng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng và  hiệu quả ;- Tạo niềm tin, uy tín cho mỗi người bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại Bệnh viện.- Đáp ứng sự hài lòng cao nhất cho người bệnh, người nhà người bệnh và nhân viên y tế.- Phấn đấu phát triển Bệnh viện thành nơi học tập về chất lượng bệnh viện cho các đơn vị trong ngành y tế Hải Phòng và ngành y tế của các tỉnh, thành khác.

1. MỤC TIÊU CỤ THỂ

Tỷ lệ điểm đánh giá các tiêu chí năm 2016 so với năm 2015 tăng  từ 10% trở lên; cụ thể:- Duy trì các tiêu chí đã đạt được ở mức 5- Ưu tiên cải tiến các tiêu chí  đạt ở mức 1 và mức 2- Tiếp tục phấn đấu cải tiến các tiêu chí  ở mức 3 và định hướng cải tiến cho các tiêu chí mức 4. 

1. NỘI DUNG CÁC HOẠT ĐỘNG

   STT	Kết quả 2015	Đề mục Tiêu chí	Nội dung các tiểu mục  cần cải tiến	Kinh phí thực hiện(VNĐ)	Thời gian thực hiện	Giải pháp thực hiện		Kết quả của mục tiêu2016
   						Khoa/phòng chủ trì	Khoa/Phòng phối hợp
   01	Mức 1	C4.6	4.Có hệ thống xử lý chất thải lỏng trong bệnh viện	Chi theo kế hoạch dự án cụ thể	Từ tháng 08/2016đến 08/2018	Khoa KSNK xây dựng đề án	Phòng HCQT phối hợp thực hiện	M2
   02	Mức 2	A1.4	13.Có nhân viên trực cấp cứu 24/24 ( Sở YT yc có BS và ĐD riêng trực cấp cứu)    15. BV có sẵn qđ về hội chẩn người bệnh trong TH cấp cứu. 20. Có tiến hành đánh giá kq cấp cứu người bệnh như xác định các vđ tồn tại, ưu nhược điểm trong cấp cứu người bệnh; có phân loại kq cấp cứu: số ca thành công, số ca vượt khả năng, chuyển tuyến, tử vong… 22. Có sử dụng kq đánh giá để cải tiến công tác cấp cứu người bệnh.23….Vẽ biểu đồ xu hướng kết quả cấp cứu người bệnh…	13. Chi theo quy định trựcDK:6.500.000đ/ tháng 15.Chi theo ngân sách VPP DK: 50.000đ            Chi theo ngân sáchVPP và NCKHDK: 1.000.000 đ	Từ tháng 3/2016 đến 6/2016     Từ tháng 3/2016 đến tháng 5/2016               Từ tháng 3/2016 đến tháng 5/2016	Phòng KHTH xây dựng kế hoạch        Phòng KHTH xây dựng quy định thực hiện                      Phòng KHTH xây dựng kế hoạch triển khai	Phòng TCCB, phòng ĐD phối hợp thực hiện                                  Khoa 3 phối hợp tổ chức thực hiện	M3
   03	Mức 2	A1.6	5. Có hệ thống lấy số và xếp hàng tự động tại khu vực XN      6. Có nhân viên tại chỗ hướng dẫn cụ thể cho người bệnh hoặc đưa người bệnh đi làm XN  7.Có giấy hẹn trả kq XN, có ghi rõ thời gian trả kq hoặc ước tính trả	Chi theo kế hoạch dự án cụ thể	Từ tháng 5/2016 đến tháng 8/2016    Từ tháng 3/2016 đến tháng 4/2016  Từ tháng 3/2016 đến tháng 4/2016	phòng VTTBYT xây dựng kế hoạch thực hiện     Khoa khám bệnh và Các khoa lâm sàng xây dựng quy định thực hiện Khoa Cận lâm sàng  xây dựng quy định	Khoa Cận lâm sàng, phòng KHTH, phòng HCQT phối hợp thực hiện  Phòng ĐD, phòng TCCB tổ chức giám sát	M3
   04	Mức 2	A2.5	5.BV có đường dành cho xe lăn đi lên các khu vực PK/ khoa KB, thiết kế bảo đảm an toàn khi vận chuyển và có độ dốc phù hợp6. Các vỉa hè lối đi được thiết kế có đường dành cho xe lăn, thiết kế bảo đảm an toàn khi vận chuyển và có độ dốc phù hợp	Chi theo kế hoạch dự án cụ thể	Từ tháng 6/2016	Các khoa, phòng rà soát cơ sở tại đơn vị mình xây dựng đề xuất	phòng HCQT tổ chức thực hiện	M3
   05	Múc 2	C7.1	6. Có khoa dinh dưỡng  và đảm bảo đầy đủ cơ cấu cán bộ như quy định  8. Người phụ trách khoa dinh dưỡng có bằng sơ bộ về chuyên ngành dinh dưỡng	Thực hiện theo quy định	Từ năm 2016 đến 2017	Phòng TCCB xây dựng đề án thành lập	Khoa KSNK & DD  đề xuất cơ cấu, chức năng , nhiệm vụ.	M3
   06	Mức 2	C8.2	10. Thiết lập hệ thống QL CLXN( tổ chức, phân công NV, XD quy trình, tài liệu hướng dẫn, đào tạo)   11. BV tham gia đăng ký và thực hiện chương trình ngoại kiểm đúng quy định	Xây dựng kinh phí cụ thể,  trình duyệt BGĐ	Từ tháng 4/2016 đến tháng 6/2016    Từ tháng 01/2016	Phòng KHTH xây dựng tài liệu hướng dẫn, đào tạo     11. Phòng QLCL xây dựng quy định thực hiện	Khoa Cận lâm sàng thực hiện xây dựng quy trình     Các Khoa, Phòng phối hợp thực hiện	M3
   07	Mức 2	D2.5	5. Giường chuyên dùng cho hồi sức cấp cứu có hệ thống báo gọi.   6. Có hệ thống chuông hoặc đèn báo đầu giường tại toàn bộ các giường bệnh cấp cứu và các giường có người bệnh chăm sóc cấp I.	Kinh phí theo kế hoạch cụ thể	Từ tháng 5/2016 đến tháng 8/2016	Khoa khám bệnh và các các khoa lâm sàng xây dựng kế hoạch	Phòng VTTBYT thực hiện theo kế hoạch các khoa	M3
   08	Mức 3	A1.3	11. Tiến hành đánh giá định kỳ thời gian chờ đợi của người bệnh và phát hiện các vấn đề cần cải tiến		Từ tháng 4/2016 đến tháng 6/2016	Khoa khám bệnh xây dựng kế hoạch thực hiện	Phòng ĐD, phòng KHTH phối hợp thực hiện	M4
   09	Mức 3	A1.5	8. BV có máy lấy số tự động theo thông tin cá nhân NB đến khám, bảo đảm tính công bằng, trật tự trong việc KB, thanh toán viện phí trước, sau. 11. Có ô, cửa dành cho đối tượng ưu tiên (tùy thuộc vào loại BV và quy định của BV). 12. Có ô, cửa ưu tiên dành riêng cho đối tượng đúng tuyến. 13. Phân chia các buồng, bàn khám cho các đối tượng NB có và không có bảo hiểm y tế, đối tượng ưu tiên, cấp cứu, đúng tuyến…	Kinh phí đề xuất theo kế hoạch cụ thể     11.Phòng HCQT dự kiến kinh phí đề xuất	từ năm 2016 đến năm 2017      Từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2016	Phòng VTTBYT xây dựng đề án hướng dẫn      11; 12;13 Khoa khám bệnh xây dựng kế hoạch thực hiện	Khoa khám bệnh, Phòng TCKT tổ chức thực hiện     Phòng HCQT thực hiện theo kế hoạch	M4
   10	Mức 3	A2.4	10. Phòng tắm cho người bệnh có nước nóng/ lạnh.   12. Có đầy đủ phương tiện thích hợp ( quạt , máy sưởi, máy điều hòa…) bảo đảm nhiệt độ tại các buồng bệnh 13. Có các khu nhà trọ phục vụ cho người bệnh, người nhà người bệnh  có hoàn cảnh khó khăn người bệnh nghèo và các đối tượng ưu tiên khác.	Kinh phí theo kế hoạch cụthể	Từ năm 2016 đến 2018	Các khoa xây dựng kế hoạch            13. Phòng HCQT xây dựng kế hoạch thực hiện hình thức dịch vụ Đề xuất BGĐ	Phòng HCQT hướng dẫn các khoa thực hiện	M4
   11	Mức 3	B3.1	11.NV y tế có nguồn thu nhập tăng thêm gấp ít nhất 1 lần lương và phụ cấp quanh lương.		Từ năm 2016 đến 2017	Phòng TCKT xây dựng kế hoạch		M4
   12	Múc 3	C1.2	17. Có hệ thống báo cháy tự động tại tất cả các khoa/phòng	Kinh phí theo kế hoạch cụ thể	Từ năm 2016 đến năm 20117	Phòng HCQT xây dựng kê hoạch thực hiện.	Các khoa, Phòng phối hơp thực hiện	M4
   13	Mức 3	C2.2	10. Bệnh án lưu trữ toàn bộ các thông tin trên hệ thống máy tính BV	Kinh phí theo kế hoạch cụ thể	Từ tháng 4/2016 đến tháng 01/2017	Phòng VTTBYT xây dựng kế hoạch thực hiện	Phòng KHTH phối hợp thực hiện	M4
   14	Mức 3	C3.2	14.Có áp dụng bệnh án ngoại trú điện tử 15. Có áp dụng bệnh án nội trú điện tử tại một số khoa LS	Kinh phí theo kế hoạch cụ thể	Từ tháng 4/2016 đến tháng 01/2017	Phòng VTTBYT xây dựng kế hoạch thực hiện	Phòng KHTH phối hợp thực hiện	M4
   15	Mức 3	C4.1	16.Trưởng khoa KSNK có trình độ đại học ( hoặc cao hơn) thuộc chuyên ngành Y, ĐD hoặc dược	Kinh phí trả theo lương, các khoản PC	Từ tháng 4/2016 đến tháng 4/2017	Phòng TCCB xây dựng kế hoạch đào tạo hàng năm	khoa KS NK-DDTC đề xuất nhân sự  đi học	M4
   16	Mức 3	C4.3	13.Có hệ thống bồn rửa tay cho NV, NB và người thăm/nuôi tại tất cả các kho/phòng trong BV 15. Có triển khai đánh giá giám sát tuân thủ rửa tay của NV y tế dựa tên các công cụ đã được XD của bệnh viện.	Theo nguồn  VPP	Từ năm tháng 4/2016 đến tháng 6/2017	Phòng ĐD xây dựng quy định cho các khoa, phòng	Khoa KSNK phối hợp triển khai thực hiện	M4

   17	Mức 3	C4.5	17.Thùng rác có các màu khác nhau, có in biểu tượng, có in vạch giới hạn theo quy định của từng loại chất thải rắn: chất thải lây nhiễm, chất thải thông thường , chất thải tái chế… 18.Có nhà lưu trữ rác thải đạt chuẩn quy định: có phòng lưu trữ chất thải lây nhiễm, chất thải nguy hại riêng…19.Có hướng dẫn rõ ràng( bằng chữ viết, hình ảnh hoặc tranh vẽ…) về phân loại chất thải cho NB, người nhà NB và NV y tế	Theo chi tiết cụ thể	Từ tháng 4/2016 đến tháng 5/2016	17; 18; 19 Khoa KSNK xây dựng quy định	Phòng HC thực hiện làm nhãn mác, các khoa, phòng thực hiện	M4
   18	Mức 3	C6.1	16.ĐD trưởng có chứng chỉ về QL ĐD chiếm 70% trở lên.   17.Phòng ĐD đánh giá kết quả thực hiện KH hàng năm về hđ ĐD và nâng cao chất lượng CS NB 20.Đo lường, TD đánh giá kết quả thực hiện các chỉ số hàng năm và phân tích xu hướng các chỉ số.	Theo kế hoạch cụ thể	Từ tháng 01/2016 đến tháng 4/2016	Phòng TCCB xây dựng kế hoạch đào tạo   17. 20. Phòng Đ D xây dựng kế hoạch thực hiện	Phòng ĐD xây dựng danh sách .	M4
   19	Mức 4	C7.2	18.Có bộ dụng cụ XN nhanh ATTP	kinh phí theo đơn giá hiện hành	tháng 3/2016	Tổ Dinh dưỡng tiết chế  xây dựng kế hoạch thực hiện		M5
   20	Mức 3	C7.3	9.NB có nguy cơ SDD hoặc SDD khi nhập viện được lập KH theo dõi, đánh giá tình trạng DD 10. NB khi nhập viện có nguy cơ SDD nặng hoặc SDD nặng hoặc Albumin máu < 3 g/dl liên quan đến DD được đánh giá tình trạng DD,lập KH can thiệp, CĐ và can thiệp DD 12.NB có CĐ can thiệp DD được TD, đánh giá lại tình trạng DD, điều chỉnh CĐ can thiệp phù hợp		Từ tháng 3/2016 đến tháng 11/2016	9; 10; 12 Khoa KSNK- DDTC xây dựng quy định	Các khoa LS phối hợp tổ chức thực hiện	M4

   21	Mức 3	C9.4	18. Khoa dược tổ chức tập huấn , đào tạo thông tin cho CBYT trong BV về hiệu quả và độ an toàn khi sử dụng thuốc (có tài liệu và chương trình đào tạo) ít nhất 1 năm/ lần	DK: 10.000.000đ/ lần	Năm 2016	Khoa dược xây dựng kế hoach thực hiện	CBVC phối hợp thực hiện	M4
   22	Mức 2	C9.5	9. Hội đồng thuốc và điều trị có tiến hành phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong buổi bình bệnh án.  13. Hội đồng thuốc có tổ chức tập huấn, đào tạo về sử dụng thuốc cho nhân viên trong BV ít nhất 2 lần/năm. 15. Hội đồng có tiến hành phân tích, đánh giá sử dụng thuốc: ABC/VEN và có báo cáo kết quả phân tích theo định kỳ hàng	Kinh phí đào tạo liên tục	Quý/ lần.	Phòng KHTH xây dựng quy trình thực hiện     13, 15 HĐT & ĐT xây dựng quy định	HĐT và ĐT, phối hợp với chỉ đạo các khoa phòng liên quan	M3
   23	Mức 3	D1.1	Có nhân viên của phòng/tổ quản lý chất lượng tham gia các lớp đào tạo về quản lý chất lượng	Kinh phí đào tạo theo chương trình	năm 2016	Phòng TCCB xây dựng kế hoạch đào tạo	Phòng QLCL BV xây dựng danh sách	M4
   24	Mức 3	D1.2	11.Bản đề án cải tiến chất lượng chung của bệnh viện được triển khai đầy đủ các mục theo như bảng kiểm đánh giá. 12. Toàn bộ 100% các khoa/phòng đều xây dựng được đề án cải tiến chất lượng riêng của từng khoa/phòng, có đưa ra ít nhất 1 mục tiêu và 1 kết quả đầu ra cụ thể, phù hợp với đề án cải tiến chất lượng chung của bệnh viện.   13.Các khoa/phòng tự triển khai đề án cải tiến chất lượng riêng của từng khoa /phòng.	DK kinh phí để thực hiện: 3.000.000,00	Từ tháng 1/2016                   Từ tháng 3/2016 đến tháng 4/2016	Phòng QLCL BV xây dựng, giám sát việc thực hiện tại các đơn vị trong toàn Bệnh viện                  13. Các khoa, hòng xây dựng đề án để thực hiện	Các khoa, phòng triển khai thực hiện	M4
   25	Mức 3	D2.2	12. Có hệ thống ghi chép từ các khoa/phòng và báo cáo theo quy định.13. Có báo cáo phân tích định kỳ và phản hồi cho những cá nhân và tập thể liên quan.14. Có hình thức khuyến khích tự báo cáo sai sót, sự cố (email chung, không cần ghi tên…)	Thường xuyên	Thực hiện theo quý/lần	12. Các khoa, phòng thực hiện theo quy định		M4
   26	Mức 3	D2.4	11. Có dán các vật liệu tăng ma sát tại các vị trí có nguy cơ trượt ngã như cầu thang, lối đi dốc…12. Giường bệnh được thiết kế an toàn, có thành giường/thanh chắn hạn chế nguy cơ bị rơi, ngã.	Theo công việc cụ thể	Từ tháng 01/2016 đến tháng 6/2016	Các Khoa, Phòng kiểm tra toàn bộ khu vực mình quản lý, đề xuất.	Phòng HCQT tổ chức thực hiện các đề xuất	M4
   27	Mức 3	D3.2	10. Tiến hành đo lường và công bố kết quả thực hiện các chỉ số chất lượng đã nêu trong kế hoạch. 11. Hoàn thành đạt được ít nhất 60% các chỉ số chất lượng đã nêu trong bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung toàn BV.	DK: 3.000.000,00	Quý/ lần	Phòng QLCL tham mưu thực hiện theo bảng kiểm	Các Khoa/Phòng  phối hợp thực hiện	M4

    D.TỔ CHỨC THỰC HIỆN
   1. ĐỐI TƯỢNG THỰC HIỆN
   - Đối tượng để thực hiện các hoạt động cải CLBV trong đề án là: Toàn bộ CB-NV,  người bệnh và người nhà người bệnh tại bệnh viện tâm thần Hải phòng.- Lấy người bệnh làm trung tâm, nhân viên y tế làm cốt lõi của hoạt động cải tiến 
   1. TỔ CHỨC THỰC HIỆN
   - Hội đồng QLCLBV xây dựng đề án cải tiến nâng cao CLBV ngay từ đầu năm và phân công nhiệm vụ cho từng thành viên trong HĐQLCLBV- Các khoa/phòng xây dựng đề án cải tiến nâng cao chất lượng của khoa/phòng mình- Hàng tháng HĐQLCLBV họp 1 lần lồng ghép với họp CBCC bệnh viện.- Quý/lần các khoa/phòng giám sát, đánh giá việc triển khai đề án của khoa/phòng mình theo bảng kiểm bộ tiêu chí .- Bệnh viện kiểm tra, đánh giá 6 tháng/ lần theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện.- Qua công tác giám sát, đánh giá , kiểm tra đưa ra giải pháp để tiếp tục phòng ngừa các sai sót nhằm nâng cao chất lượng cải tiến CLBV- Đề xuất với Giám đốc khen thưởng, kỷ luật các khoa/phòng và cá nhân trong việc thực hiện cải tiến CLBV./. 

   Nơi nhận:- HĐQLCL BV;-   - BGĐ; BCH CĐ BV;-   - Các khoa, phòng;-   - Phòng VTTBYT ( đưa lên Wedsite BV0-   0000000000000000000000000-   );-   - Lưu : VT, phòng QLCL BV.

   TM. HỘI ĐỒNG QLCLBVCHỦ TỊCH(Giám đốc Bệnh viện)   Đoàn Hồng Quang