BIÊN BẢNKiểm tra, đánh giá chất lượng Bệnh viện năm 2013

Hôm nay, ngày 08 tháng 01 năm 2014

1. Tên bệnh viện: Bệnh viện Tâm Thần
2.  Địa chỉ: Cụm II - phường Đông Khê - Ngô Quyền - Hải Phòng
3. Họ và tên Giám đốc bệnh viện:  Đoàn Hồng Quang
4. Họ và tên người cung cấp thông tin chính: Đàm Đức Thắng
5. Điện thoại liên hệ: 0912.043.562

       g. Địa chỉ email: bsdamducthang@gmail.com

THÔNG TIN ĐOÀN KIỂM TRA

h. Quyết định đoàn kiểm tra: Quyết định số 718/QĐ-SYT ngày 12 tháng 12 năm 2013 của Sở Y tế Hải Phòng về việc thành lập đoàn và tổ chức kiểm tra chất lượng bệnh viện năm 2013.

i.  Nơi ban hành: Sở Y tế Hải Phòng.

k. Số lượng thành viên đoàn:  18

l. Họ và tên Trưởng đoàn kiểm tra: BSCKII - Phạm Thu Xanh

m. Vị trí công tác: Phó giám đốc Sở Y tế

n. Họ và tên Thư ký đoàn: Vũ Thị Thúy Ngọc

o. Địa chỉ Email thư ký đoàn: Vuthuyngochp@gmail.com

p. Điện thoại liên hệ: 0917662122

I. KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2013: có biểu kèm theo

II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG: có biểu kèm theo

III. TÓM TẮT KẾT QUẢ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

1. Tổ chức đoàn, tiến độ thời gian: 01 ngày

DANH SÁCH PHÂN CÔNG THÀNH VIÊN ĐOÀN KT

2. Kết quả kiểm tra

- Số lượng tiêu chí không áp dụng: 4

- Mã và tên tiêu chí: E. Tiêu chí chuyên khoa

- Lý do không áp dụng: Bệnh viện không có chuyên khoa sản, nhi.

IV. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

1. ƯU ĐIỂM CHÍNH

- Bệnh viện đã triển khai Chỉ thị 05/CT-BYT của Bộ Y tế đã ban hành về nâng cao chất lượng khám bệnh, Quyết định 1313/QĐ-BYT về việc cải tiến quy trình khám bệnh và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và Thông tư số 19/2013/TT-BYT về hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện.

- Hoạt động hướng đến người bệnh: Khuôn viên bệnh viện sạch sẽ, đáp ứng yêu cầu khám, chữa bệnh. Bệnh nhân được đón tiếp chu đáo, khoa học, được áp dụng các phương pháp điều trị phù hợp, được chăm sóc tốt trong quá trình điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân được nằm 1 người/ 1 giường. Bệnh nhân hài lòng khi đến khám và điều trị tại bệnh viện; Bệnh viện đã tổ chức được đường dây nóng; Bệnh viện bảo đảm trang thiết bị cho các hoạt động chuyên môn cơ bản; đảm bảo chính sách tiền lương nhân viên; điều kiện làm việc, vệ sinh lao động, trình độ chuyên môn của cán bộ nhân viên thường xuyên được nâng cao; sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên được quan tâm, cải thiện, đối xử bình đẳng; Môi trường làm việc tích cực, thân thiện.

- Công tác tổ chức cán bộ: Bệnh viện đã xây dựng quy hoạch, bồi dưỡng đội ngũ cán bộ kế cận, thực hiện bổ nhiệm cán bộ lãnh đạo, quản lý đúng quy trình, quy định; triển khai tốt quy tắc ứng xử.

- Hoạt động chuyên môn:

+ Quy chế cấp cứu: công tác cấp cứu người bệnh được đảm bảo 24/24h, có nhân viên y tế trực cấp cứu, danh mục thuốc cấp cứu, trang thiết bị và phương tiện cấp cứu đầy đủ.

+ Bệnh viện đã xây dựng một số quy trình, quy định nhằm đảm bảo xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ.

+ Bệnh viện đã áp dụng hướng dẫn quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế và sử dụng thống nhất trong bệnh viện đồng thời Bệnh viện đã tiến hành xây dựng quy trình kỹ thuật sử dụng tại bệnh viện dựa trên hướng dân của Bộ Y tế.

+ Chế độ hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện theo đúng quy chế, đảm bảo đầy đủ các thông tin cơ bản cần thiết.

+ Công tác chỉ đạo tuyến, thực hiện Đề án, Bệnh viện đã triển khai được 02 kỹ thuật mới, thực hiện được trên 90% kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế (Danh mục kỹ thuật đã được Sở Y tế phê duyệt).

+ Công tác Nghiên cứu khoa học: trong năm 2013, Bệnh viện đã có 13 Đề tài Nghiên cứu khoa học trong đó có 12 Đề tài cấp cơ sở và 01 Đề tài cấp Bộ. Bệnh viện đã nghiệm thu 12 đề tài, còn 01 đề tài dự kiến nghiệm thu vào năm 2014. Bệnh đã áp dụng 01 đề tài nghiên cứu khoa học vào thực tiễn giúp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh; trang bị đầy đủ phương tiện phục vụ hoạt động báo cáo nghiên cứu khoa học.

+ Công tác Dược: Bệnh viện đã thành lập khoa Dược với đầy đủ các bộ phận, mô tả, phân công nhiệm vụ cụ thể cho từng nhân viên; kho thuốc được trang bị đảm bảo yêu cầu bảo quản thuốc theo quy định; thực hiện công tác quản lý xuất, nhập, tồn thuốc bằng phần mềm và sổ sách. Tại thời điểm kiểm tra số lượng tồn kho khớp với thực tế. Triển khai cung ứng thuốc và vật tư tiêu hao đầy đủ, kịp thời, đảm bảo chất lượng, mua thuốc theo đúng kết quả đấu thầu của Sở Y tế. Khoa Dược tham gia hướng dẫn dược lâm sàng trong bệnh viện; đã triển khai hoạt động thông tin thuốc, thành lập bộ phận thông tin thuốc, xây dựng quy trình thông tin thuốc và quy trình giám sát ADR tại bệnh viện.

+ Hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị: Bệnh viện đã thành lập hội đồng thuốc và điều trị, có văn bản quy định chức năng nhiệm vụ cụ thể, triển khai đầy đủ các nhiệm vụ theo đúng quy định.

+ Chất lượng Xét nghiệm: bệnh viện đã có sự cố gắng trong công tác lãnh đạo, chỉ đạo quan tâm đối với hoạt động xét nghiệm; đã bổ sung thêm cán bộ đại học chuyên ngành xét nghiệm; đã sửa chữa, nâng cấp cơ sở hạ tầng, bố trí thêm phòng nhận bệnh phẩm riêng biệt; đã tổ chức 03 chuyên khoa xét nghiệm cơ bản; có 02 máy hóa sinh bán tự động, 01 mày đếm tế bào huyết học tự động, 01 máy xét nghiệm nước tiểu. Phòng xét nghiệm đã chú ý đến việc đảm bảo chất lượng xét nghiệm, quản lý trang thiết bị, vật tư tiêu hao đúng quy định; Kết quả xét nghiệm phục vụ kịp thời cho hoạt động khám, chữa bệnh, quản lý bệnh nhân tâm thần toàn thành phố.

- Hoạt động quản lý bệnh án, công nghệ thông tin: Lưu trữ hồ sơ bệnh án đúng quy định, theo mã bệnh tật ICD-10, lưu trữ theo từng năm, hồ sơ bệnh án tử vong được lưu trữ riêng biệt; Có bộ phận công nghệ thông tin với cán bộ chuyên trách quản lý thông tin bệnh viện; đã áp dụng phần mềm quản lý bệnh viện, kết nối mạng LAN và internet tới các khoa phòng. Bệnh viện đã thành lập Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện; thành lập Tổ quản lý chất lượng bệnh viện; xây dựng quy chế hoạt động của Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện.

- Công tác phòng cháy chữa cháy được đảm bảo và triển khai đồng bộ, công tác an ninh trật tự được đảm bảo 24/24h.

- Công tác Tài chính: Bệnh viện thực hiện tốt công tác quản lý tài chính, có nhiều biện pháp thực hành tiết kiệm, tăng nguồn thu tạo thêm thu nhập ngoài lương cho cán bộ viên chức; thực hiện tốt công tác tự chủ một phần kinh phí theo Nghị định 43 của Chính phủ.

- Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh: Bệnh viện đã thành lập Hội đồng điều dưỡng trong đó 53,8% là Điều dưỡng trưởng, hoạt động của Hội đồng điều dưỡng có hiệu quả; Hệ thống điều dưỡng trưởng được hoàn thiện: có quyết định bổ nhiệm 77% Điều dưỡng trưởng có trình độ đại học và 100% có chứng chỉ quản lý Điều dưỡng chuẩn. Phòng điều dưỡng đã xây dựng bảng mô tả công việc cho từng vị trí làm việc của Điều dưỡng, xây dựng các quy trình, quy định trong chăm sóc người bệnh được triển khai trong toàn viện. Phòng điều dưỡng xây dựng kế hoạch hàng năm về hoạt động điều dưỡng và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. Toàn bộ người bệnh cần chăm sóc cấp I được điều dưỡng chăm sóc toàn diện.

- Công tác phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn: Bệnh viện đã thành lập Hội đồng KSNK và mạng lưới KSNK hoạt động thường xuyên; Đã xây dựng và ban hành các quy trình, quy định cơ bản liên quan đến KSNK; Nhân viên khoa KSNK được tham gia các khóa đào tạo về KSNK; Công tác quản lý chất thải rắn được thực hiện tốt, trạm xử lý nước thải được hoạt động thường xuyên.

- Công tác chăm sóc dinh dưỡng tiết chế: Bệnh viện đã thành lập khoa dinh dưỡng, đủ cơ cấu và hoạt động theo đúng quy định; có bác sĩ phụ trách khoa; người bệnh được bác sĩ điều trị khám và chỉ định chế độ ăn bệnh lý cho người bệnh, người bệnh được tư vấn, hướng dẫn chế độ ăn hợp lý; đã cung cấp suất ăn cho 70% người bệnh.

- Điểm Công đoàn: 95 điểm; đạt loại vững mạnh, xuất sắc.

2. TỒN TẠI CHÍNH CẦN KHẮC PHỤC

- Thông tư số 19/2013/TT-BYT về hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện: Bệnh viện cần xây kế hoạch thành lập Phòng quản lý chất lượng bệnh viện.

- Công tác hướng đến người bệnh: Chưa niêm yết công khai giá trông giữ xe. Một số khu vệ sinh còn thiếu trang thiết bị, một số phòng có nhiều bệnh nhân ảnh hưởng đến công tác vệ sinh. Đường dây nóng của bệnh viện chưa ghi chép đầy đủ ý kiến thắc mắc của người bệnh.

- Công tác tổ chức cán bộ: bệnh viện chưa xây dựng kế hoạch phát triển tổng thể của bệnh viện; việc triển khai các văn bản quản lý còn hạn chế.

- Hoạt động quản lý bệnh án, công nghệ thông tin: Nội dung kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện cần cụ thể, chi tiết hơn.

- Chất lượng xét nghiệm: Cơ sở vật chất khu vực cận lâm sàng, phòng xét nghiệm còn nghèo nàn; số lượng cán bộ nhân viên xét nghiệm còn khiêm tốn (chỉ có 03 cán bộ cho tất cả công việc); số lượng xét nghiệm còn rất ít (chưa chú ý đến các xét nghiệm liên quan đến bệnh tâm thần); các thiết bị xét nghiệm còn đơn giản.

- Công tác Dược: Khoa Dược chưa có cán bộ chuyên trách Dược lâm sàng, cán bộ kiêm nhiệm chưa được đào tạo bài bản, chưa có kế hoạch hoạt động cụ thể cho bộ phân thông tin thuốc. Kho đông dược chưa đảm bảo theo yêu cầu của bảo quản dược liệu. Sổ xuất nhập thuốc thường chưa theo dõi được số lô, hạn dùng.

- Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh: Phòng Điều dưỡng cần xây dựng chỉ số đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh, ít nhất có 5 chỉ số cụ thể. Bệnh viện cần tiến hành đánh giá hiệu quả công tác hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khoẻ và có báo cáo đánh giá. Cần nâng cao chất lượng các trang thiết bị phục vụ người bệnh (giường bệnh, các vật liệu tăng ma sát tại các vị trí có nguy cơ trơn, trượt)

- Công tác chăm sóc dinh dưỡng tiết chế: Cán bộ kiêm nhiệm phụ trách khoa chưa có chứng chỉ về chuyên ngành dinh dưỡng; Khoa dinh dưỡng chưa đảm bảo một chiều, phòng làm việc không đủ các trang thiết bị tối thiểu; Khoa khám bệnh/khoa điều trị chưa có các phương tiện chính xác để sàng lọc dinh dưỡng của người bệnh bằng các công cụ khác nhau; Bệnh viện chưa tổ chức cung cấp suất ăn bệnh lý cho 100% người bệnh; Người bệnh mắc các bệnh liên quan đến dinh dưỡng và bị bệnh nặng chưa được hội chẩn giữa cán bộ liên khoa dinh dưỡng tiết chế với bác sỹ điều trị về chế độ dinh dưỡng; Bệnh viện chưa có văn bản quy định về việc hội chẩn giữa các cán bộ khoa dinh dưỡng với bác sỹ điều trị; Bệnh viện chưa triển khai các góc truyền thông về dinh dưỡng tại các khoa lâm sàng và những nơi công cộng.

- Công tác tài chính: Bệnh viện chưa xây dựng chi tiết cơ cấu giá dịch vụ yêu cầu.

- Công tác phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn: Chưa triển khai các nội dung giám sát theo chuyên đề như: vệ sinh bàn tay, nhiễm khuẩn bệnh viện; Công tác đào tạo cập nhập kiến thức cho mạng lưới nhân viên y tế trong bệnh viện chưa được thực hiện thường xuyên; Dụng cụ phục vụ thu gom, phân loại rác thải chưa đạt tiêu chuẩn; Bệnh viện chưa có đề án bảo vệ môi trường, chưa có báo cáo kết quả nghiên cứu KSNK, giám sát tuân thủ KSNK, chưa công bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.

V. Ý KIẾN PHẢN HỒI CỦA BỆNH VIỆN VỀ KẾT QUẢ KIỂM TRA

Bệnh viện nhất trí và tiếp thu toàn bộ ý kiến của các thành viên Đoàn KT tra.

VI. KẾT LUẬN CỦA TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA

1.Bộ tiêu chí:

- Bệnh viện đã đạt các tiêu chí từ mức 3 trở lên chiếm 73,4%.

- Đề nghị bệnh viện quan tâm để cải tiến các tiêu chí hiện đang ở các mức:

          + Mức 1 (đáng báo động): xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện; quản lý chất thải lỏng tại bệnh viện; thiết lập hệ thống tổ chức quản lý công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện; cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian điều trị tại bệnh viện;

          + Mức 2 (cảnh báo): điều kiện cơ sở vật chất; chất lượng nguồn nhân lực; lãnh đạo bệnh viện; một số hoạt động chuyên môn, cải tiến chất lượng bệnh viện.

- Bệnh viện cần đối chiếu bảng chấm các tiêu chí của đoàn kiểm tra và của bệnh viện để có giải pháp ưu tiên cải tiến chất lượng bệnh viện.

2. Các nội dung khác

- Đề nghị bệnh viện khắc phục các tồn tại do đoàn kiểm tra nêu ra.

- Xử lý kịp thời các ý kiến phản ánh của người bệnh qua đường dây nóng.